- A. Pengkajian
Jam : 15.00 WIB
Ruang : ICU
No Register : 440878
- I. Identitas Diri
Alamat : Semarang
Umur : 65 tahun
Suku : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal masuk RS : 4 Juli 2011
Diagnosa medis : Diabetes Melitus
Identitas Penanggung jawab
Nama : ny. S
Umur : 37 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Semarang
- II. Riwayat Penyakit
Ny.S datang ke rumah sakit Panti Wilasa Citarum pada tanggal 4 Juli 2011, pasien masuk melalui IGD dengan keluhan mual, muntah, tidak bisa makan 2 hari. Dengan kondisi pasien yang lemah, kemudian Ny. S dirawat di ICU. Pasien terpasang ventilator setting spontan dan terpasang DC ukuran 16. Pasien terpasang ETT sehingga menyebabkan pasien tidak bisa berbicara.
Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mempunyai penyakit dahulu seperti DM, hipertensi.
- III. Pengkajian TRIAGE
- A. AIRWAY
DO : Terdapat bunyi stidor, batuk efektif, sputum : banyak, warna putih keruh, tidak kental, RR 31x/mnt, HR 100x/mnt, Saturasi O2 96.3%,
Masalah keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif
- B. BREATHING
DO : Pasien terpasang ventilator setting spontan, FiO2 40 %, Presure support 7, peak flow/peep 6, dispnea, perubahan irama dan frekuensi pernapasan, pH 7,487, PCO2 27,1 mmHg, PO2 134,3 mmHg, Saturasi O2 96.3%, HR 100x/mnt, RR 31x/mnt, Tipe pernapasan : perut dengan menggunakan ventilator
Masalah keperawatan : gangguan pertukaran gas
- C. CIRCULATION
DO : pasien sudah terpasang DC,terpasang infuse RL 20 tpm, TD 140/77 mmHg, suhu 38,9 ºC
Masalah keperawatan : resiko infeksi
- D. DISABILITY
- E. EXPOSURE
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas, gangguan integritas kulit
Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Hasil Laboratorium, tanggal 10 Juli 2011
Pemeriksaan | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan |
HEMATOLOGI Analisa Gas Darah Temperatur | 39,0 | ºC | |
PH | H 7,487 | 7,35-7,45 | |
PCO2 | L 27,1 | 35-45 | mmHg |
PO2 | H 134,3 | 83-108 | mmHg |
cHCO3 | 20,4 | 21-28 | mmol/L |
BE | -0,7 | -2-3 | mmol/L |
cHCO3st | 23,8 | mmol/L | |
O2 saturasi | 96,3 | 95-98 | % |
Ct O2 | 15.0 | 0-20 | Vol % |
AaDO2 | 148.3 | mmHg | |
FiO2 KIMIA KLINIK Asam Laktat | 45.0 1,45 | 0,4-2 | % mmol/L |
Pemeriksaan | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan | Metode | Ket |
KIMIA KLINIK GDS | 177 J: 04.00 161 J: 08.00 256 J: 12.00 211 J: 16.00 173 J: 20.00 | < 120 | mg/dl | GOD/POD |
Pemeriksaan | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan | Metode |
KIMIA KLINIK GDS | 115 J: 00.00 171 J: 04.00 131 J: 08.00 143 J: 12.00 82 J: 16.00 110 J: 20.00 | < 120 | mg/dl | GOD/POD |
Pemeriksaan | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan | Metode | Ket |
HEMATOLOGI Darah Rutin | 9,7 L | 11,7-11,5 | g/dl | Optical & impendance | Duplo |
Lekosit | 10,9 | 3,6-11,0 | 10ˆ9/L | Optical & Impendance | Duplo |
Eritrosit | 3,5 L | 3,8-5,2 | 10ˆ12/L | Optical & Impendance | Duplo |
Hematrokrit | 28,6 L | 36-46 | % | Optical & Impendance | Duplo |
Trombosit | 188 | 150-400 | 10ˆ9/L | Optical & Impendance | Duplo |
Differential Count Eosinofil | 1 | 0-5 | % | Optical & Impendance | Duplo |
Basofil | 0 | 0-2 | % | Optical & Impendance | Duplo |
Neutrofil batang | 1 | 3-5 | % | Optical & Impendance | Duplo |
Neutrofil segmen | 67 | 50-70 | % | Optical & Impendance | Duplo |
Limfosit | 21 | 25-40 | % | Optical & Impendance | Duplo |
Monosit | 10 | 2-8 | % | Optical & Impendance | Duplo |
KIMIA KLINIK SGOT | 60,0 | <50 | U/L | 1 FCC 37 ºC | |
SGPT | 70,6 | <46 | U/L | 1 FCC 37 ºC | |
Ureum | 44,9 | <31 | Mg/dl | Berthelot | |
Kretinin | 0.9 | 0.45-0.75 | Mg/dl | Jaffe tanpa deproteinisasi | |
Natrium | 136 | 135-147 | mmol/L | ISE | |
Kalium | 2.79 | 3.5-5.0 | mmol/L | ISE |
Pemeriksaan | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan | Metode |
KIMIA KLINIK GDS | 132 J: 00.00 178 J: 04.00 187 J: 08.00 68 J: 12.00 94 J: 16.00 103 J: 20.00 | < 120 | mg/dl | GOD/POD |
Pemeriksaan | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan | Metode | Ket |
KIMIA KLINIK BGA laktat PH | 7.512 | 7.37-7.45 | Measuring & calculating | ||
PCO2 | 42.9 | 35-45 | mmHg | Measuring & calculating | |
BE.EC | 11.5 | mmol/L | Measuring & calculating | ||
B.E | 11.1 | -2-3 | mmol/L | Measuring & calculating | |
HCO3 | 34.6 | 21-28 | mmol/L | Measuring & calculating | |
TCO2 | 35.9 | mmol/L | Measuring & calculating | ||
SO2 | 98.6 | 94-98 | % | Measuring & calculating | |
O2 Ct | - | 20v % (Hb 15 gr %) | V % | Measuring & calculating | |
Laktat | 1,4 | 0.7-2.5 | mmol/L | Measuring & calculating | |
HCT | 41 | 35-45 | % | Measuring & calculating | |
Hb | 13.7 | 11.7-15.5 | g/dl | Measuring & calculating | |
NA+ | 132.8 | 136-146 | mmol/L | Measuring & calculating | |
K+ | uc | 3.5-5.1 | mmol/L | Measuring & calculating | |
Ca++ | uc | 1.09-1.30 | mmol/L | Measuring & calculating | |
A-aDO2 | 160.6 | mmHg | Measuring & calculating | ||
PO2/FIO2 | 238.6 | mmHg | |||
FiO2 | 45 | % |
Pemeriksaan | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan | Metode |
KIMIA KLINIK Kalium | 3.25 | 3.5-5.0 | mmol/L | ISE |
Kesan : Kardiomegali dengan edema paru, sups efusi pleura duplex
Terapi Medikasi
Nama Obat | Dosis |
Injeksi OMZ Targocid Infuse RL, NaCl, comafusin hepar | 2x1 3x1 vial 20 tpm |
Oral Urdahex Vercitin Primperan Antasid Impepsa Curliv | 2x1 tab 3x1 tab 3x1 tab 3x1 cap 3x1 cap 3x1 tab |
- B. Analisa Data
No | Hari/tanggal/waktu | Data | Problem | Etiologi | Diagnosa keperawatan |
1 | Selasa, 12 Juli 2011 15.00 WIB | DS : - DO: terdapat bunyi stidor, Batuk efektif, sputum banyak, warna putih keruh, tidak kental, RR 31x/mnt, HR 100x/mnt, Saturasi O2 96.3% | Bersihan jalan napas tidak efektif | Produksi sputum berlebih | Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih |
2 | Selasa, 12 Juli 2011 16.00 WIB | DS : - DO : Pasien terpasang ventilator setting spontan, FiO2 40 %, Presure support 7, peak flow/peep 6, dispnea, perubahan irama dan frekuensi pernapasan, pH 7,487, PCO2 27,1 mmHg, PO2 134,3 mmHg, Saturasi O2 96.3%, HR 100x/mnt, RR 31x/mnt, Tipe pernapasan : perut dengan menggunakan ventilator | Gangguan pertukaran gas | Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi | Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi |
3 | Rabu, 13 Juli 2011 14.30 WIB | DS : - DO : pasien tampak lemah, ADL dibantu penuh perawat, | Intoleransi aktivitas | Kelemahan | Intoleransi aktivitas b.d kelemahan |
4 | Kamis, 14 Juli 2011 09.00 WIB | DS : - DO : terdapat Luka dibagian punggung, ADL dibantu penuh oleh perawat | Gangguan integritas kulit | Imobilisasi fisik | Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik |
5 | Jumat, 15 Juli 2011 | DS : - DO: pasien sudah terpasang DC,terpasang infuse RL 20 tpm, dan ETT, TD 140/77 mmHg, nadi 100x/mnt, suhu 38,9 ºC, leukosit 10.9 10ˆ9/L | Resiko terjadinya infeksi | Terpasang DC, Infuse, NGT, dan ETT | Resiko terjadinya infeksi b.d terpasangnya DC, Infuse, NGT, dan ETT |
- C. Tindakan keperawatan
Tanggal/jam | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Rencana Tindakan Keperawatan dan Rasional |
12 – Juli – 2011 15.00 WIB | Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan jalan napas menjadi efektif Kriteria Hasil Sputum (-) Batuk (-) RR : 16-24x/mnt HR : 60-100x/mnt |
|
12 Juli 2010 16.00 WIB | Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi Kriteria hasil Gelisah,sianosis,dan kelihatan tidak ada PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi O2 dalam batas normal |
|
13 Juli 2011 14.30 WIB | Intoleransi aktivitas b.d kelemahan | Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bisa
mobilisasi dan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Kriteria hasil - Lelah (-) - Lemah (-) - Bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri selama 3x24jam diharapkan adanya kemampuan untuk melakukan aktivitas |
|
14 juli 2011 09.00 WIB | Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik. | Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan gangguan
integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan. Kriteria Hasil Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi |
|
15 juli 2011 Jam 08.00 WIB | Resiko infeksi b.d pemasangan DC, NGT, ET, dan infuse | Setelah dilakukan 2x24jam diharapkan tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil Demam (-) Tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka |
|
- D. Catatan Perkembangan
Tangal/jam | Diagnosa keperawatan | Implementasi | Tanggal/jam | Evaluasi | Nama & TTD perawat |
12 Juli 2011 15.00 WIB | Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih |
| 12 Juli 2011 20.00 WIB | S : - O : pasien tampak lemah,bunyi napas stidor, ventilator setting spontan, TD 126/60 mmHg Suhu 38,9 ºC, HR 99x/mnt, RR 31x/mnt, saturasi O2 97 %, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º | guntur |
12 juli 2011 16.00 WIB | Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi |
| 12 Juli 2011 20.00 WIB | S : - O : pasien kesadarannya sopor, TD 126/60 mmHg Suhu 38,9 ºC, HR 99x/mnt, RR 31x/mnt, saturasi O2 97 %, ventilator setting spontan, peak flow/peep 6, PS 7, FiO2 40% | guntur |
13 Juli 2011 14.30 WIB | Intoleransi aktivitas b.d kelemahan |
| 13 Juli 2011 20.00 WIB | S : - O : pasien kesadarannya somnolent, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º, makan 250cc, minum 20cc, TD : 126/67, HR 101x/mnt, RR 28x/mnt, saturasi O2 97%, suhu 38 ºC, Peep 6, PS 7, FiO2 40% | guntur |
14 Juli 2011 09.00 WIB | Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik. |
| 14 Juli 2011 13.00 | S :- O : TD 137/70 mmHg HR 96x/mnt Suhu 36,8 ºC RR 31x/mnt Saturasi O2 99% F1 O2 40%, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º, memberikan obat targocid 1 drip | guntur |
15 Juli 2011 09.00 WIB | Resiko infeksi b.d pemasangan DC, NGT, ET, dan infuse |
| 15 Juli 2011 13.00 WIB | S : - O : Tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, Suhu 37 ºC, TD 121/68 mmHg, RR 27x/mnt, HR 103x/mnt, produksi sputum berkurang. | guntur |
- E. Evaluasi
Hari/tanggal/waktu | Diagnosa keperawatan | Evaluasi | Nama & TTD perawat |
Jumat, 15 Juli 2011 12.00 WIB | Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih | S : - O : pasien tampak lemah, batuk, bunyi napas tidor berkurang, sputum kental berkurang, RR 27x/mnt, saturasi O2 98% A : masalah bersihan jalan napas belum teratasi P : lanjutkan intervensi | guntur |
Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi | S : O : TD 121/68 mmHg, HR 103x/mnt, RR 27x/mnt, saturasi O2 98%, ventilator setting spontan, peep 6, PS 8, FiO2 40% A : masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi | guntur | |
Jumat, 15 Juli 2011 13.00 WIB | Intoleransi aktivitas b.d kelemahan | S : O : pasien tampak lemah, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º, makan 250cc, minum 20cc , ADL masih dibantu perawat A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi | guntur |
Jumat, 15 Juli 2011 13.00 WIB | Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik. | S : - O : pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º, memberikan obat targocid 1 drip, masih terdapat luka dipunggung tapi luka dalam keadaan ersih tidak ada pus A : gangguan integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi | guntur |
Sabtu, 16 Juli 2011 10.00 WIB | Resiko infeksi b.d pemasangan DC, NGT, ET, dan infuse | S : - O : Tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, Suhu 37 ºC, TD 120/60 mmHg, RR 26x/mnt, HR 100x/mnt A : resiko terjadinya infeksi kemungkinan masih bisa terjadi P : lanjutkan intervensi | guntur |