askep DM

1. A.  Pengkajian

Tanggal pengkajian            : 12 juli 2011
Jam                                     : 15.00 WIB
Ruang                                 : ICU
No Register                                    : 440878

1. I.     Identitas Diri

Inisial pasien                       : Ny.S
Alamat                                : Semarang
Umur                                  : 65 tahun
Suku                                   : Jawa
Jenis Kelamin                     : Perempuan
Agama                                : Islam
Kewarganegaraan               : Indonesia
Tanggal masuk RS             : 4 Juli 2011
Diagnosa medis                  : Diabetes Melitus
Identitas Penanggung jawab      
Nama                                  : ny. S
Umur                                  : 37 tahun
Hubungan dengan pasien   : Anak
Alamat                                : Semarang

1. II.     Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit Sekarang
Ny.S datang ke rumah sakit Panti Wilasa Citarum pada tanggal 4 Juli 2011, pasien masuk melalui IGD dengan keluhan mual, muntah, tidak bisa makan 2 hari. Dengan kondisi pasien yang lemah, kemudian Ny. S dirawat di ICU. Pasien terpasang ventilator setting spontan dan terpasang DC ukuran 16. Pasien terpasang ETT sehingga menyebabkan pasien tidak bisa berbicara.
Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mempunyai penyakit dahulu seperti DM, hipertensi.

1. III.     Pengkajian TRIAGE
2. A.  AIRWAY

DS : -
DO : Terdapat bunyi stidor, batuk efektif,  sputum : banyak, warna putih keruh, tidak kental, RR 31x/mnt, HR 100x/mnt, Saturasi O₂ 96.3%,
Masalah keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif

1. B.  BREATHING

DS  : -
DO : Pasien terpasang ventilator setting spontan, FiO₂ 40 %, Presure support 7, peak flow/peep 6, dispnea, perubahan irama dan frekuensi pernapasan,  pH  7,487, PCO₂ 27,1 mmHg, PO₂ 134,3 mmHg, Saturasi O₂ 96.3%, HR 100x/mnt, RR 31x/mnt, Tipe pernapasan : perut dengan menggunakan ventilator
Masalah keperawatan : gangguan pertukaran gas

1. C.  CIRCULATION

DS : -
DO : pasien sudah terpasang DC,terpasang infuse RL 20 tpm, TD 140/77 mmHg, suhu 38,9 ºC
Masalah keperawatan : resiko infeksi

1. D.  DISABILITY

Pasien composmetis dengan nilai GCS = 14 (E :4, M : 6, V :4)

1. E.  EXPOSURE

Terdapat luka dekubitus dibagian punggung, karena tirah baring lama, klien tampak lemah
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas, gangguan integritas kulit
                                    





Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Hasil Laboratorium, tanggal 10 Juli 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
HEMATOLOGI Analisa Gas Darah Temperatur	39,0		ºC
PH	H  7,487	7,35-7,45
PCO2	L   27,1	35-45	mmHg
PO2	H  134,3	83-108	mmHg
cHCO3	20,4	21-28	mmol/L
BE	-0,7	-2-3	mmol/L
cHCO3st	23,8		mmol/L
O2 saturasi	96,3	95-98	%
Ct O2	15.0	0-20	Vol %
AaDO2	148.3		mmHg
FiO2 KIMIA KLINIK Asam Laktat	45.0 1,45	0,4-2	% mmol/L

Tabel 2. Hasil Laboratorium, tanggal 12 Juli 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan	Metode	Ket
KIMIA KLINIK GDS	177   J: 04.00 161   J: 08.00 256   J: 12.00 211   J: 16.00 173   J: 20.00	< 120	mg/dl	GOD/POD

Tabel 3. Hasil Laboratorium, tanggal 13 Juli 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan	Metode
KIMIA KLINIK GDS	115   J: 00.00 171   J: 04.00 131   J: 08.00 143   J: 12.00 82     J: 16.00 110   J: 20.00	< 120	mg/dl	GOD/POD

Tabel 4. Hasil Laboratorium, tanggal 14 Juli 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan	Metode	Ket
HEMATOLOGI Darah Rutin	9,7  L	11,7-11,5	g/dl	Optical & impendance	Duplo
Lekosit	10,9	3,6-11,0	10ˆ9/L	Optical & Impendance	Duplo
Eritrosit	3,5  L	3,8-5,2	10ˆ12/L	Optical & Impendance	Duplo
Hematrokrit	28,6  L	36-46	%	Optical & Impendance	Duplo
Trombosit	188	150-400	10ˆ9/L	Optical & Impendance	Duplo
Differential Count Eosinofil	1	0-5	%	Optical & Impendance	Duplo
Basofil	0	0-2	%	Optical & Impendance	Duplo
Neutrofil batang	1	3-5	%	Optical & Impendance	Duplo
Neutrofil segmen	67	50-70	%	Optical & Impendance	Duplo
Limfosit	21	25-40	%	Optical & Impendance	Duplo
Monosit	10	2-8	%	Optical & Impendance	Duplo
KIMIA KLINIK SGOT	60,0	<50	U/L	1 FCC 37 ºC
SGPT	70,6	<46	U/L	1 FCC 37 ºC
Ureum	44,9	<31	Mg/dl	Berthelot
Kretinin	0.9	0.45-0.75	Mg/dl	Jaffe tanpa deproteinisasi
Natrium	136	135-147	mmol/L	ISE
Kalium	2.79	3.5-5.0	mmol/L	ISE

Tabel 5. Hasil Laboratorium, tanggal 14 Juli 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan	Metode
KIMIA KLINIK GDS	132   J: 00.00 178   J: 04.00 187   J: 08.00 68     J: 12.00 94     J: 16.00 103   J: 20.00	< 120	mg/dl	GOD/POD

Tabel 6. Hasil Laboratorium, tanggal 15 Juli 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan	Metode	Ket
KIMIA KLINIK BGA laktat PH	7.512	7.37-7.45		Measuring & calculating
PCO2	42.9	35-45	mmHg	Measuring & calculating
BE.EC	11.5		mmol/L	Measuring & calculating
B.E	11.1	-2-3	mmol/L	Measuring & calculating
HCO3	34.6	21-28	mmol/L	Measuring & calculating
TCO2	35.9		mmol/L	Measuring & calculating
SO2	98.6	94-98	%	Measuring & calculating
O2 Ct	-	20v % (Hb 15 gr %)	V %	Measuring & calculating
Laktat	1,4	0.7-2.5	mmol/L	Measuring & calculating
HCT	41	35-45	%	Measuring & calculating
Hb	13.7	11.7-15.5	g/dl	Measuring & calculating
NA+	132.8	136-146	mmol/L	Measuring & calculating
K+	uc	3.5-5.1	mmol/L	Measuring & calculating
Ca++	uc	1.09-1.30	mmol/L	Measuring & calculating
A-aDO2	160.6		mmHg	Measuring & calculating
PO2/FIO2	238.6		mmHg
FiO2	45		%

Tabel 7. Hasil Laboratorium, tanggal 15 Juli 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan	Metode
KIMIA KLINIK Kalium	3.25	3.5-5.0	mmol/L	ISE

Hasil foto rongent thorax pada tanggal 5 Juli 2011
Kesan : Kardiomegali dengan edema paru, sups efusi pleura duplex
Terapi Medikasi

Nama Obat	Dosis
Injeksi OMZ Targocid Infuse RL, NaCl, comafusin hepar	2x1 3x1 vial 20 tpm
Oral Urdahex Vercitin Primperan Antasid Impepsa Curliv	2x1 tab 3x1 tab 3x1 tab 3x1 cap 3x1 cap 3x1 tab

1. B.  Analisa Data

No	Hari/tanggal/waktu	Data	Problem	Etiologi	Diagnosa keperawatan
1	Selasa, 12 Juli 2011 15.00 WIB	DS : - DO: terdapat bunyi stidor, Batuk efektif, sputum  banyak, warna putih keruh, tidak kental, RR 31x/mnt, HR 100x/mnt, Saturasi O2 96.3%	Bersihan jalan napas tidak efektif	Produksi sputum berlebih	Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih
2	Selasa, 12 Juli 2011 16.00 WIB	DS  : - DO : Pasien terpasang ventilator setting spontan, FiO2 40 %, Presure support 7, peak flow/peep 6, dispnea, perubahan irama dan frekuensi pernapasan,  pH  7,487, PCO2 27,1 mmHg, PO2 134,3 mmHg, Saturasi O2 96.3%, HR 100x/mnt, RR 31x/mnt, Tipe pernapasan : perut dengan menggunakan ventilator	Gangguan pertukaran gas	Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi	Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
3	Rabu, 13 Juli 2011 14.30 WIB	DS : - DO : pasien tampak lemah, ADL dibantu penuh perawat,	Intoleransi aktivitas	Kelemahan	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
4	Kamis, 14 Juli 2011 09.00 WIB	DS : - DO : terdapat Luka dibagian punggung, ADL dibantu penuh oleh perawat	Gangguan integritas kulit	Imobilisasi fisik	Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik
5	Jumat, 15 Juli 2011	DS : - DO: pasien sudah terpasang DC,terpasang infuse RL 20 tpm, dan ETT, TD 140/77 mmHg, nadi 100x/mnt, suhu 38,9 ºC, leukosit 10.9 10ˆ9/L	Resiko terjadinya infeksi	Terpasang DC, Infuse, NGT, dan ETT	Resiko terjadinya infeksi b.d terpasangnya DC, Infuse, NGT, dan ETT

1. C.  Tindakan keperawatan

Tanggal/jam	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Rencana Tindakan Keperawatan dan Rasional
12 – Juli – 2011 15.00 WIB	Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan jalan napas menjadi efektif Kriteria Hasil Sputum (-) Batuk (-) RR : 16-24x/mnt HR : 60-100x/mnt	Pantau TTV (TD, RR, Suhu, HR, SPO2) Rasional : Untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien dan menentukan tindakan keperawatan selanjutnya Lakukan penghisapan lendir Rasional : pengumpulan lendir mengganggu ventilasi, maka dengan menghisap lendir akan membebaskan jalan napas Berikan posisi semi fowler Rasional : untuk memberikan rasa nyaman, memungkinkan ekspansi dada dan memberikan kemudahan saat bernapas. Monitor status respirasi Rasional : untuk mengetahui perkembangan status pernapasan dan untuk menentukan tidakan keperawatan selanjutnya
12 Juli 2010 16.00 WIB	Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi Kriteria hasil Gelisah,sianosis,dan kelihatan tidak ada PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi O2 dalam batas normal	Pantau TTV (TD, RR, Suhu, HR, SPO2) Rasional : Untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien dan menentukan tindakan keperawatan selanjutnya Pantau hasil analisa gas darah Rasional : menunjukkan ventilasi atau oksigenasi dan status asam/basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi. Pantau status pernapasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan Rasional : untuk mengetahui perkembangan status pernapasan dan untuk menentukan tidakan keperawatan selanjutnya Pantau setting ventilator Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien
13 Juli 2011 14.30 WIB	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bisa mobilisasi dan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Kriteria hasil -          Lelah (-) -          Lemah (-) -          Bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri selama 3x24jam diharapkan adanya kemampuan untuk melakukan aktivitas	Kaji faktor yang menyebabkan keletihan Rasional : membantu dalam menentukan intervensi Pertahankan status nutrisi yang adekuat Rasional : nutrisi yang adekuat dapat memberikan energi untuk melakukan aktivitas Berikan diit yang adekuat Rasional : untuk meningkatkan status nutrisi dan memnuhi kebutuhan energi tubuh
14 juli 2011 09.00 WIB	Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan. Kriteria Hasil Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi	Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik, setiap kontak pada semua barang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasien nya sendiri. Rasional : mencegah timbulnya infeksi nosokomial. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh. Masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dantetap kencang (tidak berkerut). Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada penigkatan risiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi dan infeksi. Posisikan pasien pada posisi semi fowler. Rasional : memberikan kemudahan bagi paru untuk berkembang, menurunkan terjadinya risiko hipoventilasi.
15 juli 2011 Jam 08.00 WIB	Resiko infeksi b.d pemasangan DC, NGT, ET, dan infuse	Setelah dilakukan 2x24jam diharapkan tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil Demam (-) Tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka	Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial Pantau tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka Rasional : untuk mengidentifikasi adanya infeksi Lakukan perawatan DC, NGT, ET, dan infuse Rasional : untuk meminimalisir terjadinya infeksi Lakukan oral hygene Rasional : untuk menjaga kebersihan diri Kolaborasi antibiotik sesuai indikasi. Rasional : penenganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

1. D.  Catatan Perkembangan

Tangal/jam	Diagnosa keperawatan	Implementasi	Tanggal/jam	Evaluasi	Nama & TTD perawat
12 Juli 2011 15.00 WIB	Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih	Memantau TTV (TD, RR, Suhu, HR, Saturasi O2) Melakukan penghisapan lendir Memberikan posisi semi fowler Memonitor status respirasi	12 Juli 2011 20.00 WIB	S : - O : pasien tampak lemah,bunyi napas stidor, ventilator setting spontan, TD 126/60 mmHg Suhu 38,9 ºC, HR 99x/mnt, RR 31x/mnt, saturasi O2  97 %, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º	guntur
12 juli 2011 16.00 WIB	Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi	Memantau saturasi O2 Memantau TTV (TD, RR, Suhu, HR, Saturasi O2) Memantau  status pernapasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan Memantau setting ventilator	12 Juli 2011 20.00 WIB	S : - O : pasien kesadarannya sopor, TD 126/60 mmHg Suhu 38,9 ºC, HR 99x/mnt, RR 31x/mnt, saturasi O2  97 %, ventilator setting spontan, peak flow/peep 6, PS 7, FiO2 40%	guntur
13 Juli 2011 14.30 WIB	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan	Mengatur posisi tidur pasien, posisi semi fowler Mempertahankan status nutrisi yang adekuat Memberikan diit yang adekuat Memantau TTV (TD, RR, Suhu, HR, Saturasi O2)	13 Juli 2011 20.00 WIB	S : - O : pasien kesadarannya somnolent, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º,  makan 250cc, minum 20cc, TD : 126/67, HR 101x/mnt, RR 28x/mnt, saturasi O2 97%, suhu 38 ºC, Peep 6, PS 7, FiO2 40%	guntur
14 Juli 2011 09.00 WIB	Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik.	Memantau TTV Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Memberikan perawatan kulit dengan menggunakan salep esperson sesuai advis dokter Memberikan posisi semi fowler	14 Juli 2011 13.00	S :- O : TD 137/70 mmHg HR 96x/mnt Suhu 36,8 ºC RR 31x/mnt Saturasi O2 99% F1 O2 40%, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º, memberikan obat targocid 1 drip	guntur
15 Juli 2011 09.00 WIB	Resiko infeksi b.d pemasangan DC, NGT, ET, dan infuse	Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan Memantau tanda-tanda infeksi Melakukan perawatan DC, NGT, ET, dan infuse Melakukan oral hygene Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik yaitu targocid 1 drip sesuai advis dokter .	15 Juli 2011 13.00 WIB	S : - O : Tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, Suhu 37 ºC, TD 121/68 mmHg, RR 27x/mnt, HR 103x/mnt, produksi sputum berkurang.	guntur

1. E.  Evaluasi

Hari/tanggal/waktu	Diagnosa keperawatan	Evaluasi	Nama & TTD perawat
Jumat, 15 Juli 2011 12.00 WIB	Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih	S : - O : pasien tampak lemah, batuk, bunyi napas tidor berkurang, sputum kental berkurang, RR 27x/mnt, saturasi O2 98% A : masalah bersihan jalan napas belum teratasi P : lanjutkan intervensi	guntur
	Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi	S : O : TD 121/68 mmHg, HR 103x/mnt, RR 27x/mnt, saturasi O2 98%, ventilator setting spontan, peep 6, PS 8, FiO2 40% A : masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P : lanjutkan intervensi	guntur
Jumat, 15 Juli 2011 13.00 WIB	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan	S : O : pasien tampak lemah, pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º,  makan 250cc, minum 20cc , ADL masih dibantu perawat A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi	guntur
Jumat, 15 Juli 2011 13.00 WIB	Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik.	S : - O : pasien tidur dalam posisi semi fowler 45º, memberikan obat targocid 1 drip, masih terdapat luka dipunggung tapi luka dalam keadaan ersih tidak ada pus A : gangguan integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi	guntur
Sabtu, 16 Juli 2011 10.00 WIB	Resiko infeksi b.d pemasangan DC, NGT, ET, dan infuse	S : - O : Tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, Suhu 37 ºC, TD 120/60 mmHg, RR 26x/mnt, HR 100x/mnt A : resiko terjadinya infeksi kemungkinan masih bisa terjadi P : lanjutkan intervensi	guntur