Nama Mahasiswa : Metha Gagarin
Nurhidayah
Ratno
Tempat Praktek
: Ruang IGD RSU Santa Maria
Pemalang
Nama pasien :
Tn
“S”
No Rekam Medis
: 132312
Tanggal pengkajian
: 17 Febuari 2011
Jam pengkajian
: 09.25 WIB
Diagnosa Medis
: GEDS (Gastrointestinal
Dehidrasi Sedang )
I. PENGKAJIAN
1. Keluhan
Utama
Pasien
mengatakan badan lemas
2. Riwayat
penyakit sekarang
Pasien
datang ke IGD tanggal 17 febuari 2011 pukul 09.25 WIB dengan keluhan badan
lemas, perut mules, mencret lebih dari 10 X dengan konsisitensi cair dan tak
berampas dalam sehari sejak 2 hari yang
lalu karena makan pecel pedas. Pasien mengeluh mual dan setiap makan muntah.
Pasien sudah muntah 5X pada sore hari dan 2X pada pagi hari. Pasien juga mengeluh
haus.
3. Pengkajian
Fokus
a. Aktivitas
Pasien
mengatakan badan lemas
b. Eliminasi
Pasien
mengatakan BAB (mencret) lebih dari 10X dalam sehari dengan konsisitensi cair,
tanpa ampas. BAK terjadi bersama BAB dengan konsisitensi cair dan berwarna
kuning.
c. Makanan/cairan
·
Sebelum sakit :
§ Antropometri
: TB =156 cm
BB= pasien belum menimbang
berat badannya.
§ Biochemical
: tidak terkaji, pasien belum pernah memeriksakan darah di laboratorium
§ Clinis
: pasien tidak mengetahui tanda klinis pada dirinya
§ Diit
: pasien mengatakan makan 2X sehari dengan nasi dan lauk seadanya dan minum 8
gelas air putih perhari.
·
Selama sakit :
·
Antropometri : TB =156 cm
BB= 44 kg
BB ideal : 51,6 kg
·
Biochemical : hasil pemeriksaan darah
belum diketahui
·
Clinis : mukosa bibir kering,
konjungtiva pucat, turgor kulit jelek, kembali pada 6 detik
·
Diit : pasien mengatakan tidak nafsu makan.setiap makan muntah, pada sore hari 5X
muntah dan 2X pada pagi hari, serta minum 7 gelas air putih perhari.
4. Pemeriksaan
fisik
·
Keadaan umum :pasien tampak sakit sedang,
pasien tampak lemah
·
Kesadaran : compos mentis
·
Kepala :
§ Rambut
: berwarna hitam, jarang
§ Mata
: konjungtiva pucat
§ Mulut
: mukosa bibir kering, 3 gigi tanggal, lidah kotor
·
Kulit : turgor kulit jelek kembali dalam
6 detik
·
Abdomen :
§ I
: Bentuk abdomen datar, tidak ada bekas luka dan jahitan
§ A
: Peristaltic 48 X/menit
§ P
: Tympani
§ P
: Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak ada pembesaran hati dan limpa.
·
Tanda-tanda vital :
TD
: 110/70 mmHg
Suhu
: 37,7 C
Nadi
: 96X/menit
RR
: 16X/menit
5. Program
Therapi
Tanggal : 17 Febuari 2011
Dokter : dr.Daniel
Obat oral
|
Dosis
|
Lapifox
|
2x500 mg
|
San prima f
|
2x1 tablet
|
Gitas plus
|
3x1 tablet
|
Motilex
|
3x1 tablet
|
Lagesil
|
3x15 cc a.c
|
ANALISA
DATA
NO
|
TGL
JAM
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
PARAF
|
1
|
17 FEBUARI
2011
09.30
|
DS: Pasien mengatakan badan lemasdan
mengeluh haus
DO: Pasien tampak lemah
Membran mukosa bibir kering
Turgor kulit kembali dalam 6 detik
Tanda vital :
TD= 110/70 mmHg
Suhu = 37,7 C
Nadi = 96 X/menit
|
Kehilangan Volume cairan ( diare)
|
Kekurangan volume cairan
|
Metha
|
2
|
17 FEBUARI 2011
09.30
|
DS: Pasien mengeluh mules
Pasien mengatakan BAB lebih dari 10x sehari, cair tak berampas, tak
berlendir
DO : Selama di IGD paasien belum BAB
Peristaltik 48x/menit
|
Malabsorbsi
|
Diare
|
Metha
|
3
|
17 FEBUARI 2011
09.30
|
DS: Pasien mengatakan mual dan muntah
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
Pasien mengatakan BAB lebih dari 10 x cair, tak berampas, tak
berlendir.
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO: Konjungtiva dan membran mukosa
bibir pucat
Rambut jarang
Torgor kulit kembali dalam 6 detik
Peristaltik 48x menit
BB : 44Kg
TB : 156 cm
Pasien tidak nafsu makan
|
Mual muntah,
hilangnya nafsu makan
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Metha
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NO
DX
|
TGL
JAM
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PARAF
|
1
|
17 FEBUARI 2011
|
Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan volume cairan ditandai dengan
DS: Pasien mengatakan lemas dan
mengeluh haus
DO:Pasien tampak lemas
Membran mukosa bibir kering
Turgor kulit kembali dalam 6 detik
Tanda Vital :
TD = 110/70 mmHG
Suhu = 37,7 C
Nadi = 96 X/menit
|
Metha
|
2
|
17 FEBUARI 2011
|
Diare berhubungan dengan malabsorbsi
ditandai dengan
DS: Pasien mengeluh mules
Pasien mengatakan BAB lebih dari 10x sehari, cair tak berampas, tak
berlendir
DO : Selama di IGD paasien belum BAB
Peristaltik 48x/menit
|
Metha
|
3
|
17 FEBUARI 2011
09.30
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah dan kehilangan nafsu makan di tandai dengan
DS: Pasien mengatakan mual dan muntah
Pasein mengatakan nyeri pada ulu hati
Pasien mengatakan BAB lebih dario 10x sehari cair tak berampas, tak
berlendir
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO: Konjungtiva dan membran mukosa
pucat
Rambut jarang
Turgor kulit kembali dalam 6 detik
Pasien tidak nafsu makan
BB: 44 Kg
TB: 156 cm
|
Metha
|
RENCANA
TINDAKAN
NO
DK
|
TUJUAN
DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
DAN RASIONAL
|
PARAF
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, deficit volume cairan
berhubungan dengan kehilangan volume cairan (diare) dapat teratasi sebagian
dengankriteria hasil :
DS
: pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas.
DO
: konjungtiva merah muda, membrane mukosa lembab, turgor kulit kembali dalam
3 detik.
|
1. Kaji
intake dan output.
Rasional :
menentukan derajat dehidrasi.
2. Berikan
oralit/LGG tiap habis BAB.
Rasional
: mengganti cairan
tubuh
yang keluar bersama feses.
3. Kaji
tanda-tanda dehidrasi.
Rasional :
mengetahui derajat dehidrasi dan mencegah syok.
4. Pertahankan
cairan parenteral dengan elektrolit.
Rasional:
pengganti bila obat oral tidak masuk, mempertahankan keadekuatan cairan dan
elektrolit.
|
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, Diare berhubungan dengan
malabsorbsi dapat teratasi sebagian dengan criteria hasil
DS
: Pasien mengatakan mules berkurang
DO:
Pasien BAB 3-5 x sehari dengan konsistensi feses berampas peristaltic batas
normal
(5-35X/menit)
|
1. Monitor
pengeluaran feses (frekuensi konsistensi)
Rasional
: Menentukan intervensi lanjut
2. Kaji
penyebab diare.
Rasional
: Menentukan intervensi lanjut
3. Beri
intake cairan yang adekuat
Rasional
: Memenuhi kebutuhan cairan
4. Anjurkan
pasien untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.
Rasional
: Mencegah kehilangan cairan karena diare.
5. Kolaborasi
dengan tim medis pemberian antidiare.
Rasional :
pengobtan symtomatik untuk mengurangi diare.
|
|
3
|
Setelah
dilakukan tindakan selama 1x30
menit,
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu
makan dan mual, muntah teratasi sebagian dengan criteria hasil
DS
: pasien mengatakan tidak mual, tidak muntah.
Pasien
mengatakan sudah nafsu makan.
DO
:pasien tidak muntah,
membran mukosa bibir lembab
peristaltik 5-35x/menit
|
1. Kaji
kebutuhan nutrisi.
Rasional
: menentukan intervensi.
2. Beri
diet yang tidak merangsang, diet porsi kecil tapi sering.
Rasional
: kebutuhan nutrisi adekuat.
3. Berikan
informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana pemenuhannya.
Rasional
: membantu pemenuhan nutrisi adekuat.
4. Kolaborasi
dengan ahli gizi pemberian diet TKTP, tinggi mineral rendah serat.
|
IMPLEMENTASI
NO
DK
|
TGL/JAM
|
IMPLEMENTASI
& RESPON
|
RESPON
|
PARAF
|
1,2,3
3
3
1,3
1,3
2
|
17-2-2011
09.30
|
Mengobservasi
TTV.
Mengkaji
penyebab diare.
Monitor
pengeluaran feses.
Menganjurkan
pasien untuk banyak minum untuk menganti cairan yang hilang.
Memberikan
terapi oral :
Gitasplus
3x 1tab
Motilex
3x 1tab
Memberikan terapi oral : Lagesil 3x 15cc
|
R/:
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37,7®C
Nadi
: 96
x/ menit
R/:
pasien mengatakan makan pecal pedas (salah makan 2hari yang lalu).
R/:
BAB 10 x, cair tanpa ampas dan lender.
R/:
pasien memahami anjuran.
R/:Obat masuk
R/: obat masuk.
|
.
|
1
1
1,2,3
|
09.30
|
Mengkaji
intake dan output cairan.
Mengkaji
tanda dehidrasi.
Memberikan
cairan IV sesuai advis dokter.
|
R/:
pasien minum 7 gelas/hari.
BAB bersamaan dengan BAK.
R/:
konjungtiva dan membrane mukosa mpucat, turgor kulit kembali dalam 6 detik,
derajat dehidrasi sedang.
R/:
infuse RL 20 tpm.
|
|
09.30
|
Mengkaji
kebutuhan nutrisi.
Memberikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi dan cara pemenuhannya
|
R/:
pasien mengatakan 1-2 x 1 porsi sehari dengan lauk dan sayur seadanya.
R/:
pasien menerima informasi dengan baik.
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
NO
Dx
|
Tanggal/
jam
|
EVALUASI
|
PARAF
|
1.
|
17-2-2011
10.00WIB
|
S
: pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas.
O
: konjungtiva pucat, mukosa bibir kering, turgor kulit buruk kembali dalam 6
detik.
A
: deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan belum
teratasi.
P
: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 di bangsal.
|
|
2
|
17-2-2011
10.00WIB
|
S
: pasien mengeluh mules yang dirasakan sudah mendingan tidak terlalu mules.
O
: pasien belum BAB selama di IGD
A
: diare berhubungan dengan malabsorbsi belum teratasi.
P
: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,6 di bangsal.
|
|
3
|
17-2-2011
10.00WIB
|
S
: pasien mengatakan tidak nafsu makan, tidak terlalu mulas, tidak mual, tidak
muntah, selama dari IGD ke bangsal.
O
: pasien belum BAB selama di IGD, pasien belum makan, konjungtiva pucat,
membrane mukosa kering.
A
: kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi.
P
: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 di bangsal.
|
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA TN “S” DENGAN GASTROINTESTINAL
DI
IGD RSU SANTA MARIA PEMALANG
OLEH
:
METHA
GAGARIN
NURHIDAYAH
RATNO
AKADEMI
KEPERAWATAN NGESTI WALUYO PARAKAN
2011
atau
0 komentar :
Posting Komentar