|
|
|
|
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:
-
Infeksi,
disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma, trauma
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
-
Dispneu
DO:
-
Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
|
NOC:
v Respiratory status
: Ventilation
v Respiratory status
: Airway patency
v Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria
hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor
yang penyebab.
v Saturasi O2 dalam batas normal
v Foto thorak dalam batas normal
|
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
§ Berikan O2
……l/mnt, metode………
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
· Berikan bronkodilator :
-
………………………
-
……………………….
-
………………………
· Monitor status hemodinamik
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
· Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
·
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status
O2
·
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan sekret
·
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
|
NOC:
v Respiratory status
: Ventilation
v Respiratory status
: Airway patency
v Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
vTanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)
|
NIC:
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
· Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status
O2
v
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan
nafas yang paten
v Observasi adanya
tanda tanda hipoventilasi
v
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
v
Monitor vital sign
v
Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
v
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
v Monitor pola nafas
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
|
NOC:
v Respiratory Status
: Gas exchange
v Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
v Respiratory Status
: ventilation
v Vital Sign Status
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Tanda tanda vital dalam rentang normal
v AGD dalam batas normal
v Status neurologis dalam batas normal
|
NIC
:
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
· Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
· Barikan pelembab udara
·
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
· Monitor suara nafas, seperti dengkur
· Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
· Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
· Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
· Observasi sianosis khususnya membran mukosa
· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
· Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Kurang
Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara
verbal adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
|
NOC:
v Kowlwdge : disease
process
v Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria hasil:
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
|
NIC :
·
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
·
Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
·
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
· Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
· Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
·
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
·
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
· Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
·
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
·
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Risiko Aspirasi
DO:
-
Peningkatan tekanan dalam lambung
-
elevasi tubuh bagian atas
-
penurunan tingkat kesadaran
-
peningkatan residu lambung
-
menurunnya fungsi sfingter esofagus
-
gangguan menelan
-
NGT
-
Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek
-
Penurunan motilitas gastrointestinal
|
NOC :
v Respiratory Status
: Ventilation
v Aspiration control
v Swallowing Status
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien
tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:
v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
|
NIC:
v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
v Monitor status paru
v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan
v Cek nasogastrik sebelum makan
v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Potong makanan kecil kecil
v Haluskan obat sebelumpemberian
v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Hipertermia
Berhubungan dengan :
-
penyakit/ trauma
-
peningkatan metabolisme
-
aktivitas yang berlebih
-
dehidrasi
DO/DS:
·
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
·
serangan atau konvulsi
(kejang)
·
kulit kemerahan
·
pertambahan RR
·
takikardi
·
Kulit teraba panas/
hangat
|
NOC:
Thermoregulasi
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
v Suhu
36 – 37C
v Nadi dan RR dalam
rentang normal
v Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
|
NIC :
§ Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik:
§ Kelola Antibiotik:………………………..
§ Selimuti pasien
§ Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
-
Diare
-
Rontok rambut yang berlebih
-
Kurang nafsu makan
-
Bising usus berlebih
-
Konjungtiva pucat
-
Denyut nadi lemah
|
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status
: food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan
indikator:
v Albumin
serum
v Pre
albumin serum
v Hematokrit
v Hemoglobin
v Total
iron binding capacity
v Jumlah
limfosit
|
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
§ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor intake nuntrisi
§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
§ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
§ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
§ Kelola pemberan anti emetik:.....
§ Anjurkan banyak minum
§ Pertahankan terapi IV line
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
|
NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status
: Food and Fluid Intake
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit
volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
v Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
v Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
v Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
v Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
v pH urin dalam batas normal
v Intake oral dan intravena adekuat
|
NIC :
·
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
·
Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total
protein )
·
Monitor vital sign setiap
15menit – 1 jam
·
Kolaborasi pemberian cairan
IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan oral
·
Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
·
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
·
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
·
Pasang kateter jika perlu
·
Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
-
Mekanisme pengaturan melemah
-
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
-
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
-
Asupan berlebihan dibanding output
-
Distensi vena jugularis
-
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion
-
Oliguria, azotemia
-
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
|
NOC :
v Electrolit and
acid base balance
v Fluid balance
v Hydration
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
v Terbebas dari
edema, efusi, anaskara
v Bunyi nafas
bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
v Terbebas dari distensi vena jugularis,
v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign DBN
v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung
|
NIC :
·
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
·
Pasang urin kateter jika
diperlukan
·
Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor vital sign
·
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·
Kaji lokasi dan luas edema
·
Monitor masukan makanan /
cairan
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan diuretik sesuai interuksi
·
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
·
Monitor berat badan
·
Monitor elektrolit
·
Monitor tanda dan gejala
dari odema
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan peristaltik)
|
NOC
:
v Immune Status
v Knowledge :
Infection control
v Risk control
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien
tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah leukosit
dalam batas normal
v Menunjukkan
perilaku hidup sehat
v Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
|
NIC
:
· Pertahankan teknik aseptif
· Batasi pengunjung bila perlu
· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
· Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
· Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
· Tingkatkan intake nutrisi
·
Berikan terapi
antibiotik:.................................
· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
· Pertahankan teknik isolasi k/p
· Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
· Monitor adanya luka
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
· Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
·
Tirah
Baring atau imobilisasi
·
Kelemahan
menyeluruh
·
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan
DS:
·
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
·
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
·
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
·
Perubahan
ECG : aritmia, iskemia
|
NOC :
v Self Care : ADLs
v Toleransi
aktivitas
v Konservasi eneergi
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil
:
v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
v Keseimbangan aktivitas dan istirahat
|
NIC :
v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
v Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
v
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
v Bantu klien
untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v Bantu untuk
memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk
mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
v
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
v
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v
Monitor
respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tonjolan tulang
-
Defisit imunologi
-
Berhubungan dengan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
-
Gangguan pada bagian tubuh
-
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
|
NOC
:
Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:
v Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
v Perfusi jaringan
baik
v Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
v Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
|
NIC : Pressure
Management
§Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
§Hindari kerutan pada tempat tidur
§Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
§Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
§Monitor kulit akan adanya kemerahan
§Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§Monitor status nutrisi pasien
§Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
§Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan tekanan
§Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
§Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan luka
§Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP, vitamin
§Cegah kontaminasi feses dan
urin
§Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
§Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:
-
Insomnia
-
Kontak mata kurang
-
Kurang istirahat
-
Berfokus pada diri sendiri
-
Iritabilitas
-
Takut
-
Nyeri perut
-
Penurunan TD dan denyut nadi
-
Diare, mual, kelelahan
-
Gangguan tidur
-
Gemetar
-
Anoreksia, mulut kering
-
Peningkatan TD, denyut nadi, RR
-
Kesulitan bernafas
-
Bingung
-
Bloking dalam pembicaraan
-
Sulit berkonsentrasi
|
NOC :
-
Kontrol
kecemasan
-
Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
v Vital sign dalam
batas normal
v Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
|
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama prosedur
·
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan mengurangi takut
·
Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan prognosis
·
Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
·
Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik relaksasi
·
Dengarkan dengan penuh
perhatian
·
Identifikasi tingkat
kecemasan
·
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan kecemasan
·
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
·
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Penurunan
curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
-
Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
|
NOC :
·
Cardiac
Pump effectiveness
·
Circulation
Status
·
Vital
Sign Status
·
Tissue
perfusion: perifer
Setelah
dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan
kriteria hasil:
v Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
v Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
v Tidak ada
penurunan kesadaran
v AGD dalam batas
normal
v Tidak ada distensi
vena leher
v Warna kulit normal
|
NIC :
v Evaluasi adanya nyeri dada
v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
v Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
v Monitor balance cairan
v Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
v Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan stress
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
§ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
§ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
§ Sediakan informasi untuk mengurangi stress
§ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
§ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
§ Minimalkan stress lingkungan
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Perfusi
jaringan kardiopulmonal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DS:
-
Nyeri dada
-
Sesak nafas
DO
-
AGD
abnormal
-
Aritmia
-
Bronko
spasme
-
Kapilare
refill > 3 dtk
-
Retraksi
dada
-
Penggunaan
otot-otot tambahan
|
NOC
:
v Cardiac pump
Effectiveness
v Circulation status
v Tissue Prefusion :
cardiac, periferal
v Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan
kriteria hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
v CVP dalam batas normal
v Nadi perifer kuat dan simetris
v Tidak ada oedem perifer dan asites
v Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal
v Bunyi jantung abnormal tidak ada
v Nyeri dada tidak ada
v Kelelahan yang ekstrim tidak ada
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
|
NIC :
v Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
v Observasi perubahan ECG
v Auskultasi suara jantung dan paru
v Monitor irama dan jumlah denyut jantung
v Monitor angka PT, PTT dan AT
v Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
v Monitor status cairan
v Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
v Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
v Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
v Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak
v Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator
dan diuretik.
v Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Perfusi
jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
-
Gangguan
status mental
-
Perubahan
perilaku
-
Perubahan
respon motorik
-
Perubahan
reaksi pupil
-
Kesulitan
menelan
-
Kelemahan
atau paralisis ekstrermitas
-
Abnormalitas
bicara
|
NOC
:
v Circulation status
v Neurologic status
v Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria
hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
v Komunikasi jelas
v Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
v Pupil seimbang dan
reaktif
v Bebas dari
aktivitas kejang
v Tidak mengalami
nyeri kepala
|
NIC :
v Monitor TTV
v Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
v Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
v Monitor level kebingungan dan orientasi
v Monitor tonus otot pergerakan
v Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
v Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
v Monitor status cairan
v Pertahankan parameter hemodinamik
v Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
order medis
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Perfusi
jaringan gastrointestinal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DS:
-
Nyeri
-
perut
-
Mual
DO
-
Distensi
abdominal
-
Bising
usus turun/ tidak ada
|
NOC
:
v Bowl Elimination
v Circulation status
v Electrolite and
Acid Base Balance
v Fluid Balance
v Hidration
v Tissue perfusion
:abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan
kriteria hasil:
v Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal
v Tidak ada nyeri perut
v Bising usus normal
v Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal
v Distensi vena leher tidak ada
v Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal
v Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal
v Tidak ada bunyi nafas tambahan
v Intake output seimbang
v Tidak ada oedem perifer dan asites
v Tdak ada rasa haus yang abnormal
v Membran mukosa lembab
v Hematokrit dalam batas normal
|
NIC :
v Monitor TTV
v Monitor elektrolit
v Monitor irama jantung
v Catat intake dan output secara akurat
v Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran
mukosa kering, sianosis, jaundice)
v Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
v Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang
dibutuhkan
v Pasang NGT jika perlu
v Monitor output gaster
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Perfusi
jaringan renal tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
-
Penigkatan
rasio ureum kreatinin
-
Hematuria
-
Oliguria/
anuria
-
Warna
kulit pucat
-
Pulsasi
arterial tidak teraba
|
NOC
:
v Circulation status
v Electrolite and
Acid Base Balance
v Fluid Balance
v Hidration
v Tissue Prefusion :
renal
v Urinari
elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
v Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
v Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal
v Tidak ada distensi vena leher
v Tidak ada bunyi paru tambahan
v Intake output seimbang
v Tidak ada oedem perifer dan asites
v Tdak ada rasa haus yang abnormal
v Membran mukosa lembab
v Hematokrit dbn
v Warna dan bau urin dalam batas normal
|
NIC :
v Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
v Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
v Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem,
distensi vena leher dan asites)
v Pertahankan intake dan output secara akurat
v Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
v Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
v Observasi reaksi tranfusi
v Monitor TD
v Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
v Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
v Kaji status mental
v Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
v Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
v Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
v Monitor adanya respiratory distress
v Monitor banyaknya dan penampakan cairan
v Monitor tanda-tanda infeksi
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
|
NOC :
v Self care :
Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
v Klien terbebas
dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
v Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan
|
NIC :
Self
Care assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
-
Ekskresi dan sekresi
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Berhubungan dengan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
-
Psikogenik
|
NOC :
-
Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
v Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
v Status nutrisi adekuat
v Sensasi dan warna kulit normal
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
§ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
§ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
§ Jaga kebersihan alat tenun
§ Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin
§ Monitor serum albumin dan transferin
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
-
Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
-
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
-
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
-
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
-
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
-
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
|
NOC :
v Nutritional Status
: food and Fluid Intake
v Nutritional Status
: nutrient Intake
v Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:
v Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
v Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
v Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
v Penurunan berat
badan 1-2 pounds/mgg
v Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
|
NIC :
Weight Management
v
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
v
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
v
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
v
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
v
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
v Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
v Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
v Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
v Tentukan tujuan
penurunan BB
v Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
v Ajarkan pemilihan
makanan
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
|
NOC
:
v Pain Level,
v pain control,
v comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
· Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
· Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
· Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
· Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
· Tanda vital dalam
rentang normal
· Tidak mengalami
gangguan tidur
|
NIC
:
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
§ Tingkatkan istirahat
§ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Gangguan
mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-
Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
-
Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
-
Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
|
NOC :
v Joint Movement :
Active
v Mobility Level
v Self care : ADLs
v Transfer
performance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
v Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
v Mengerti tujuan
dari peningkatan mobilitas
v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
|
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
§ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
§ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
§ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Risiko
trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
|
NOC :
·
Knowledge
: Personal Safety
·
Safety
Behavior : Fall Prevention
·
Safety
Behavior : Fall occurance
·
Safety
Behavior : Physical Injury
·
Tissue
Integrity: Skin and Mucous Membran
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
-
pasien
terbebas dari trauma fisik
|
NIC :
Environmental
Management safety
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
§ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan;
mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
-
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
|
NOC :
Risk
Kontrol
Immune
status
Safety
Behavior
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury
dengan kriterian hasil:
v Klien terbebas
dari cedera
v Klien mampu
menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
v Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi
v Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
v Mampu mengenali perubahan status kesehatan
|
NIC : Environment
Management (Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
§ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Nyeri
Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
DS:
-
Kelelahan
-
Takut untuk injuri ulang
DO:
-
Atropi otot
-
Gangguan aktifitas
-
Anoreksia
-
Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)
|
NOC:
v Comfort level
v Pain control
v Pain level
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
v Tidak ada gangguan tidur
v Tidak ada gangguan konsentrasi
v Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
v Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal
v Tidak ada tegangan otot
|
NIC :
Pain Manajemen
-
Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
-
Tingkatkan istirahat dan
tidur yang adekuat
-
Kelola anti analgetik
...........
-
Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
-
Lakukan tehnik
nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
-
Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
-
Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
-
Hipersalivasi
-
Penigkatan reflek menelan
-
Menyatakan mual / sakit perut
|
NOC:
v Comfort level
v Hidrasil
v Nutritional Status
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
v Melaporkan bebas dari mual
v Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual
v Nutrisi adekuat
v Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal
|
NIC :
Fluid Management
-
Pencatatan intake output
secara akurat
-
Monitor status nutrisi
-
Monitor status hidrasi
(Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)
-
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
-
Jelaskan untuk menggunakan
napas dalam untuk menekan reflek mual
-
Batasi minum 1 jam
sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan
-
Instruksikan untuk
menghindari bau makanan yang menyengat
-
Berikan terapi IV kalau
perlu
-
Kelola pemberian anti
emetik........
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Diare berhubungan dengan
-
psikologis: stress dan cemas tinggi
-
Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan per NGT
-
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
-
Nyeri perut
-
Urgensi
-
Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
|
NOC:
v Bowl Elimination
v Fluid Balance
v Hidration
v Electrolit and
Acid Base Balance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:
v Tidak ada diare
v Feses tidak ada darah dan mukus
v Nyeri perut tidak ada
v Pola BAB normal
v Elektrolit normal
v Asam basa normal
v Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam batas normal)
|
NIC :
Diare Management
-
Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas feses
-
Evaluasi pengobatan yang
berefek samping gastrointestinal
-
Evaluasi jenis intake
makanan
-
Monitor kulit sekitar
perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi
-
Ajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare
-
Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
-
Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
-
Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare menetap
-
Monitor hasil Lab
(elektrolit dan leukosit)
-
Monitor turgor kulit, mukosa
oral sebagai indikator dehidrasi
-
Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet yang tepat
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Konstipasi berhubungan dengan
o
Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o
Perubahan lingkungan
o
Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
o
Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o
Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
o
Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah,
abses rektum, tumor
o
Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
-
Nyeri perut
-
Ketegangan perut
-
Anoreksia
-
Perasaan tekanan pada rektum
-
Nyeri kepala
-
Peningkatan tekanan abdominal
-
Mual
-
Defekasi dengan
nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
|
NOC:
v Bowl Elimination
v Hidration
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
v Pola BAB dalam batas normal
v Feses lunak
v Cairan dan serat adekuat
v Aktivitas adekuat
v Hidrasi adekuat
|
NIC :
Manajemen konstipasi
-
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
-
Monitor tanda-tanda
ruptur bowel/peritonitis
-
Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada pasien
-
Konsultasikan dengan dokter
tentang peningkatan dan penurunan bising usus
-
Kolaburasi jika ada tanda
dan gejala konstipasi yang menetap
-
Jelaskan pada pasien manfaat
diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi
-
Jelaskan pada klien
konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama
-
Kolaburasi dengan ahli
gizi diet tinggi serat dan cairan
-
Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal
-
Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
-
Bangun lebih awal/lebih lambat
-
Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
DO :
-
Penurunan kemempuan fungsi
-
Penurunan proporsi tidur REM
-
Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
-
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
-
Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
|
NOC:
v Anxiety Control
v Comfort Level
v Pain Level
v Rest : Extent and
Pattern
v Sleep : Extent ang
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:
v Jumlah jam tidur dalam batas normal
v Pola tidur,kualitas dalam batas normal
v Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
v Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
|
NIC :
Sleep Enhancement
-
Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola tidur
-
Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
-
Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
-
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
-
Kolaburasi pemberian obat
tidur
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat
DS:
-
Disuria
-
Bladder terasa penuh
DO :
-
Distensi bladder
-
Terdapat urine residu
-
Inkontinensia
tipe luapan
-
Urin output sedikit/tidak ada
|
NOC:
v Urinary
elimination
v Urinary
Contiunence
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin
pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Kandung kemih kosong secarapenuh
v Tidak ada residu urine >100-200 cc
v Intake cairan dalam rentang normal
v Bebas dari ISK
v Tidak ada spasme bladder
v Balance cairan seimbang
|
NIC :
Urinary Retention Care
-
Monitor intake dan output
-
Monitor penggunaan obat
antikolinergik
-
Monitor derajat distensi
bladder
-
Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat output urine
-
Sediakan privacy untuk
eliminasi
-
Stimulasi reflek bladder
dengan kompres dingin pada abdomen.
-
Kateterisaai jika perlu
-
Monitor tanda dan gejala ISK
(panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)
DO :
-
Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)
|
NOC:
v Tissue integrity :
skin and mucous membranes
v Wound healing :
primary and secondary intention
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan
pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Perfusi jaringan normal
v Tidak ada tanda-tanda infeksi
v Ketebalan dan tekstur jaringan normal
v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
v Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
|
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
-
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
-
Jaga kulit agar tetap bersih
dan kering
-
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
-
Monitor kulit akan adanya kemerahan
-
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
-
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-
Monitor status nutrisi pasien
-
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
-
Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan tekanan
-
Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
-
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan luka
-
Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP, vitamin
-
Cegah kontaminasi feses dan
urin
-
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
-
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
-
Hindari kerutan pada tempat
tidur
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Gangguan body image berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
-
Depersonalisasi bagian tubuh
-
Perasaan negatif tentang tubuh
-
Secara verbal menyatakan
perubahan gaya hidup
DO :
-
Perubahan aktual struktur
dan fungsi tubuh
-
Kehilangan bagian tubuh
-
Bagian tubuh tidak berfungsi
|
NOC:
v Body image
v Self esteem
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. gangguan body image
pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Body image positif
v Mampu
mengidentifikasi kekuatan personal
v Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
v Mempertahankan interaksi sosial
|
NIC :
Body image enhancement
-
Kaji secara verbal dan
nonverbal respon klien terhadap tubuhnya
-
Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
-
Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
-
Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
-
Identifikasi arti
pengurangan melalui pemakaian alat bantu
-
Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok kecil
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial
DS:
-
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
-
Pernyataan keluarga dan pasien
tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan,
-
Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit
atau skuelle
DO :
-
Percepatan gejala-gejala penyakit
|
NOC:
v Complience
Behavior
v Knowledge :
treatment regimen
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen
terapeutik tidak efektif pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Mengembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
v Mampu mencegah
perilaku yang berisiko
v Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan
|
NIC :
Self Modification assistance
-
Kaji pengetahuan pasien
tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan
-
Interview pasien dan
keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup
-
Hargai alasan pasien
-
Hargai pengetahuhan pasien
-
Hargai lingkungan fisik
dan sosial pasien
-
Sediakan informasi tentang
penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan
-
Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Takut berhubungan dengan
efek terhadap
DS :
Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan
produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital
|
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi
dengan kriteria hasil :
-
Memiliki informasi untuk mengurangi takut
-
Menggunakan tehnik relaksasi
-
Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran
-
Mengontrol respon takut
|
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement
positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi
|
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Kelelahan berhubungan dengan
-
psikologis: kecemasan, gaya
hidup yang membosankan, depresi, stress
-
Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu
-
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
-
Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi,
kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.
DS:
-
Gangguan konsentrasi
-
Tidak tertarik pada lingkungan
-
Meningkatnya komplain fisik
-
Kelelahan
-
Secara verbal menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas
fisik
|
NOC:
v Activity
Tollerance
v Energy
Conservation
v Nutritional
Status: Energy
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
v Kemampuan aktivitas adekuat
v Mempertahankan nutrisi adekuat
v Keseimbangan aktivitas dan istirahat
v Menggunakan tehnik energi konservasi
v Mempertahankan interaksi sosial
v Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan
psikologis yang menyebabkan kelelahan
v Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
|
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi
|
0 komentar :
Posting Komentar