STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE
1. PENGERTIAN
Congestif Heart Failure (CHF) adalah:
ketidakseimbangan pada fungsi pompa jantung, dimana jantung gagal
mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat yang merupakan gabungan manifestasi
gagal jantung kanan ( dysonea, ortopnea, batuk, mudah lelah,kegelisahan dan
kecemasan) dan gagal jantung kiri ( edema, hepatomegali, asites, anaroksia,
nokturia, kelemahan).
CHF diklasifikasikan menjadi 4:
1. Grade I: menggambarkan pada pasien dengan
aktifitaas normal tidak menimbulkan gejala
2. Grade II: Terjadi bila aktifitas
fisik menyebabkan fatigue, dyspnea, dan
gejala-gejala lain.
3. Grade III: ditandai dengan terbatasnya aktifitas fisik
yang normal
4. Grade IV: gejala dapat dating ketika
istirahat atau dengan aktifitas fisik.
II. TANDA DAN GEJALA
1. Dispnea saat istirahat maupun
beraktifitas
Terjadi akibat penimbunan cairan
dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
2. Ortopnea (kesulitan nafas saat
berbaring) dan Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)
3. Produk batuk berwarna merah muda.
4. Edema
5. Gejala non spesifik:
-
Kelemahan
-
Nyeri perut
-
Malaise
-
Wheezing
-
Nausea
6. Pemeriksaan fisik:
-
Edema
perifer, peningkatan Jugularis Vena Distension, takikardi merupakan prediksi
cukup tinggi untuk mengarah ke CHF
-
Takipnea,
menggunakn otot bantu pernafasan
-
Hipertensi
-
Kulit
mungkin dapat terjadi;diaporesis/dingin, pucat dan sianosis
-
Impulse
apek sering bergeser ke lateral
-
Auskultasi
jantung menunjukkan abnormalitas aorta,valular, S3 atau S4
-
Edema
ektremitas bawah juga dapat terjadi terutama pada proses subakut.
III. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Rontgen dada :
-
Meskipun
tes diagnostik ini keuntungannya sedikit pada CHF akut, Rontgen dada adalah
alat yang paling berguna.
-
Dapat
mengobservasi adanya cardiomegali
-
Efusi
pleura dapat terlihat
2. Pemeriksaan Echocardiography (ECHO)
-
Dapat
mengidentifikasi adanya tamponade jantung, konstriksi pericardial, dan emboli
paru
3. Pemeriksaan EKG :
4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)
untuk mengevaluasi adanya hypoxemia, hiperkapnea, dan asidosis
5. Pemeriksaan Alanin Amino Transferase
(ALT), aspartat aminotransferase(AST), bilirubin: mengindikasikan adanya
hepatopathy kongestif
6. Enzim jantung dan marker serum
lainnya untuk iskemi atau infark dapat diperiksa :
-
CKMB
-
LDH
7. Pemeriksaan creatinin, bilirubin, Na
:peningkatan creatinin, hiperbilirubinemia, dan hiponatremi dapat terjadi pada
beberapa kasus .
IV. DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN
1.
Intoleransi Aktifitas : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis. (NANDA)
Faktor yang berhubungan:
- Ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh
DS :
-
Melaporkan secara verbal adanya kelemahan atau
kelelahan
DO :
-
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktivitas
-
Adanya dyspnoe
-
Pucat, berkeringat
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24
jam klien akan menunjukkan toleransi terhadap aktifitas .
Kriteria hasil:
1.
Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang
meningkatkan beban kerja jantung
2.
Klien dapat memperlihatkan toleransi jantung terhadap
aktifitas jantung (ditandai dengan nadi, pernafasan yang stabil pada latihan
aktifitas)
Intervensi:
1. Perawatan jantung rehabilitasi
1.1. Tingkatkan aktifitas klien setiap shift sesuai indikasi
a.
Biarkan tungkai klien terjuntai pertama kali : sokong
klien dari samping
b.
Tingkatkan waktu turun dari tempat tidur sampai 15
menit tiap shift
c.
Biarkan klien menyusun frekuensi ambulasi mereka,
berikan periode istirahat adekuat
d.
Susun tujuan peningkatan jarak ambulasi untuk setiap
shift sesuai persetujuan klien
e.
Tingkatkan aktifitas bila keluhan sesak minimal atau
tidak dirasakan bertambah
f.
Tingkatkan aktifitas perawatan diri klien dari
perawatan parsial dampai perawatan komplet sesuai indikasi
1.2. Kaji respon abnormal
terhadap peningkatan aktifitas, seperti
hal berikut:
a.
Takikardi lebih besar 120x/menit
b.
Penurunan atau tidak adanya perubahan pada TD sistolik
c.
Peningkatan atau penurunan berlebihan pada frekuensi
pernafasan
d.
Nadi tidak berhasil untuk kembali frekuensi nadi
istirahat
e.
Kusut pikir, vertigo, gerakan tidak terkoordinasi
f.
Terjadi nyeri dada
g.
Perubahan pola/irama
h.
Pusing/sinkope
2. Vital Sign Monitoring:
pantau tanda vital pasien
a.
Sebelum aktifitas (ambulasi, perawatan diri)
b.
Segera setelah aktifitas
c.
Setelah klien istirahat selama 3-5 menit
3. Emotional Support
Nerikan reinforcement posit
(pujian) jika pasien mengalami kemajuan
4. Energy Management
a.
Rencanakan periode istirahat adekuat sesuai jadwal
harian pasien
b.
Lakukan langkah-langkah untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas periode tidur dan istirahat pasien. Buat ketetapan sedikitnya 2 jam
tidur malam tanpa gangguan
c.
Bantu klien dengan tindakan untuk menyimpan kekuatan,
sepeti istirahat sebelum dan sesudah aktifitas, misalnya makan
5. Health Education
a.
Ajarkan pasien tentang bagaimana cara memantau respon
fisiologis (perubahan nadi, RR, TD) terhadap aktifitas proses pemulangan
b.
Ajarkan pasien tentang bagaimana cara menghemat energi
selama aktifitas/saat kerja/aktifitas :
- Jelaskan perlunya waktu istirahat sebelum dan sesudah aktifitas
- Instruksikan pasien untuk menghentikan aktifitas bila terjadi tanda-tanda keletihan dan hipoksia
- Instruksikan pasien untuk konsultasi dengan dokter atau perawat praktisi sebelum meningkatkan aktifitas setelah pemulangan .
2. Penurunan cardiac output
Ketidak adekuatan jantung dalam memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA)
Faktor yang berhubungan :
-
Perubahan kontraktilitas miokard
-
Perubahan heart rate
DS :
-
Klien melaporkan adanya dyspnea
-
Klien melaporkan adanya kelelahan
DO :
-
Oliguria
-
Dispnea
-
Ortopnea
-
Suara jantung S3 dan S4
-
Batuk
-
Oedema ekstremitas
-
Aritmia
-
Palpitasi
-
Perubahan EKG
-
Kulit dingin
-
Capillary refill ,ambat
-
Penurunan nadi perifer
-
Perubahan warna kulit
-
Distensi vena jugularis
-
Kecemasan
-
Peningkatan / penurunan CVP
-
Peningkatan/penurunan tekanan arteri pulmonalis
-
Peningkatan/penurunan resistensi pembuluh darah
pulmonalis
-
Peningkatan/penurunan resistensi pembuluh darah
sisetmik
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x24 jam, pasien menunjukkan respon pompa jantung yang
efektif
Kriteria Hasil :
-
Menunjukkan TTV dbn
-
Melaporkan penurunan episode dyspnea
-
Mematuhi aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung
Intervensi :
1. Perawatan Jantung
- Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung
- Catat bunyi jantung
- Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
- Hindari aktivitas respons valsava (mengejan selama defekasi, menahan nafas selama perubahan posisi)
- Berikan istirahat semifowler
- Tinggikan kaki, hindari tekanan dibawah lutut
- Periksa adanya nyeri tekan betis, menurunnya nadi pedis, pembengkakan, kemerahan atau pucat pada ekstremitas
2. Vital Sign Monitoring
- Pantau tekanan darah
- Pantau denyut nadi
- Pantau respiratori rate
3. Neurological Monitoring
- Kaji perubahan pola sensori (GCS : EMV)
- Catat adanya lethargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi
4. Environmental management
- Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman
- Batasi pengunjung
5. Medication management
Berikan therapy sesuai program
therapy medis :
6. Oxygen therapy
Berikan oksigen sesuai program
3. Kelebihan volume cairan : Peningkatan
retensi cairan isotonic (NANDA)
Faktor yang berhubungan :
Menurunnya laju
filtrasi glomerulus, menurunnya curah jantung
DS :
-
Adanya laporan peningkatan BB dalam waktu singkat
DO :
-
Perubahan tekanan darah
-
Perubahan tekanan arteri pulmonal
-
Peningkatan tekanan vena sentral
-
Oedema, mungkin dapat mengarah ke anasarka
-
Peningkatan JVP
-
Perubahan dalam pola nafas, dyspnea, orthopnea, suara
nafas abnormal (rales atau crackles), kongesti paru, efusi pleura
-
Penurunan Hb dan Hmt
-
Oliguria
Tujuan :
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam pasien akan menunjukkan
keseimbangan volume cairan tubuh
Kriteria Hasil :
- Pasien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukkan dan pengeluaran
- Bunyi nafas bersih/jelas
- BB stabil
- Tidak ada oedem
Intervensi :
1. Fluid Management
- Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut
- Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin
- Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk oedem dengan atau tanpa pitting; catat adanya oedem anasarka
- Tinggikan kaki bila duduk, lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai kebutuhan
2. Fluid Monitoring
- Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari-hari dimana diuresis terjadi
- Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
- Timbang berat badan setiap hari, catat perubahan ada/hilangnya oedem sebagai respon terhadap terapi
- Awasi ketat pemberian cairan intravenous
3. Respiratory Management
- Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan/bunyi tambahan. Catat adanya penambahan dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroximal, batuk persisten
- Catat adanya dispnea, extreem tiba-tiba, kebutuhan untuk selalu duduk, sensasi sulit bernafas, rasa panik atau sudut pandang menyempit
- Pantau tanda dan gejala oedema paru berat :
-
Dispnea berat dan menggunakan aksesori
-
Takhikardi
-
Bunyi nafas tambahan
-
Batuk menetap
-
Batuk produktif dan spatula kental
-
Cianosis
-
Diaforesis
4.
Medication Management
- Kolaborasi
pemberian diuretic sesuai indikasi
4. Gangguan pertukaran gas
Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran O2 dan atau CO2 di membrane
kapiler alveolar (NANDA)
Faktor yang berhubungan :
-
Perubahan membran kapiler alveolar
-
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
DS :
-
Adanya laporan gangguan peglihatan
-
Adanya laporan sakit kepala saat bangkit
-
Adanya laporan diaporesis/keringat dingin
DO :
-
Dispnea
-
AGD abnormal
-
PH arteri abnormal
-
Keabnormalan frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan
-
Warna kulit abnormal
-
CO2 menurun
-
Hiperkapnia
-
Hiperkarbia
-
Hipoksia
-
Hipoksemia
-
Iritabilitas
-
Cuping hidung mengembang
-
Gelisah
-
Takikardi
-
Somnolen
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x24jam terjadi keseimbangan perfusi ventilasi
Kriteria hasil :
-
Frekuensi nafas, ritme, dan kedalaman pernafasan normal
-
Tdk terjadi hipoksia
Intervensi :
- Pengelolaan asam basa: Mempertahankan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangan asam basa
- Manajemen
cairan
-
Timbang BB setiap hari dan monitor kenaikan BB
-
Pertahankan intake dan output
-
Monitor status hidrasi
-
Monitor adanya retensi dan overload cairan
c.
Monitoring cairan
-
Monitor BB
-
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake dari
ketidakseimbangan cairan
-
Monitor serum albumin dan protein total
-
Moitor membrane mukosa dan turgor kulit serta rasa haus
-
Monitor urie dan elektrolit
5. Pola nafas tidak efektif
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
menunjukkan ventilasi yang adekuat (NANDA)
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Sindrom hipoventilasi
-
Nyeri
-
Deformitas dinding dada
-
Kecemasan
-
Penurunan energi
-
Kegemukan
-
Kelemahan otot-otot pernafasan
DS :
-
Adanya laporan dyspnea
DO :
-
Nafas pendek
-
Perubahan penyimpangan dada
-
Asumsi posisi tiga titik
-
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-
Penurunan ventilasi per menit
-
Penurunan kapasitas vital
-
Orthopnea
-
Nasal faring
-
Pernafasan cuping hidung
-
Peningkatan diameter anterior-posterior
Tujuan :
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….x 24 jam, pola nafas klien baik /
menunjukkan ventilasi yang adekuat
Kriteria Hasil :
-
Tidak ada dispnea
-
Kedalaman nafas normal/tidak nafas pendek
-
Tidak ada retraksi/ penggunaan otot Bantu pernafasan
Intervensi :
- Monitor
pernafasan
-
Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi
-
Perhatikan pergerakan dada, amatan kesimetrisan,
penggunaan otot-otot Bantu, dan retraksi otot supra klavikuler dan interkostal
-
Monitor respirasi yang berbunyi
-
Monitor pola pernafasan : bradiipnea, takipnea,
hiperventilasi dll
-
Perhatikan lokasi trakea
-
Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan
dan haus udara/-perhatikan perubahan SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nilai gas
darah arteri dengan tepat
- Pengelolaan
Jalan Nafas
-
Atur posisi untuk memaksimalkan potensialitas ventilasi
-
Posisikan untuk mengurangi dispnea
-
Dukung untuk bernafas pelan dalam berpindah dan batuk
-
Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
-
Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai
kebutuhan
-
Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau
hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
-
Masukkan jalan nafas melalui oral atau nasofaringeal
sesuai kebutuhan
-
Bersihkan secret dengan mendukung batuk efektif/dengan
menggunakan suction
6. Sindrom deficit self care : Gangguan
kemampuan melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri (NANDA)
Faktor yang berhubungan :
-
Kelemahan
-
Nyeri,
-
Gangguan muskuloskeletal,
-
Gangguan syaraf
DS :
-
Adanya laporan sesak nafas jika melakukan aktivitas sehari-hari
DO :
-
Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri
: makan, mandi, dll.
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawtan selama ……. Klien dapat melakukan self care: activities
daily living (ADLs)
Kriteria Hasil :
-
Menunjukkan kemampuan perawatan diri yamg mandiri
Intervensi :
1. Self care assistance
(mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting)
a.
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
b.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
c.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
d.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
e.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
f.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
g.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
h.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
7. Resiko gangguan integritas kulit : Status dimana kondisi kulit
individu beresiko untuk mengalami kerusakan.
Faktor resiko :
-
Tirah baring yang lama
-
Edema
-
Penekanan
Tujuan :
Setelah
dilakukan tindakan keperaawatan selama….x 24 jam kerusakan integritas kulit
tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1.
Menunjukkan kondisi kulit yang intak
2.
Tidak terjadi kerusakan pada kulit
Intervensi :
1. Manajemen tekanan :
a. Monitor
kulit dari dari area kemerahan.
b.
Monitor mobilitas dan aktifitas klien
c.
Monitor daerah yang mengalami penekanan
d.
Perubahan posisi tiap 2 jam untuk menghindari penekanan terus-menerus
jika memungkinkan
2. Pencegahan ulserasi karena
tekanan
a.
Inspeksi kulit pada bagian bony prominence
b.
Jaga agar linen tetap kering
c.
Gunakan pelembab bila kulit kering
8. Resiko Infeksi : Peningkatan risiko masuknya organisme pathogen
(NANDA)
Faktor yang berhubungan :
-
Kurangnya daya tahan tubuh,
-
Tindakan invasif,
-
Paparan lingkungan patogen
Tujuan :
Selama dilakukan
tindakan keperawatan selama…status infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1.
Suhu 36-37,5oC
2.
AL dbn
3.
tidak terdapat tanda infeksi lokal/ sistemik
Intervensi :
1. Infection Control
- Lakukan teknik isolasi bila perlu
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
- Berikan higiene yang baik
- Ajarkan pengunjung dan keluarga cara mencuci tangan yang benar
- Tingkatkan nutrisi, cairan dan istirahat
2. Infection Protection
-
Monitor tanda vital tiap 6 jam
-
Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik
-
Amati faktor yang meningkatkan infeksi
3. Environmental management
a.
Jaga kebersihan ruangan dan tempat tidur
b.
Batasi pengunjung
4. Health Education
a.
Jelaskan pada keluarga tentang tanda infeksi
b.
Jelaskan pada klien tentang kondisi yang memungkinkan resiko terjadi infeksi
5. Medication Administration
a.
Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu
b.
Pantau efek terapi tersebut
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 2,
Edisi 8, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Doengoes, E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk Perencanaan
dan pendokumentasian perawatan pasien). Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
NANDA, 2002. Nursing Diagnoses : Definition & Classifications
2001-2002. Philadelphia. USA
Mc. Closkey & Bulechek. 2002. Nursing Intervention Classification.
Mosby Year Book. Philadelphia.St. Louis
http : //www.google.com
0 komentar :
Posting Komentar