ABLASIO RETINA
A. Pendahuluan
Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung
reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina manusia merupakan suatu
struktur yang sangat terorganisir, yang terdiri dari lapisan-lapisan badan sel
dan prosesus sinaptik. Walaupun ukurannya kompak dan tampak sederhana apabila
dibandingkan dengan struktur saraf misalnya korteks serebrum, retina memiliki
daya pengolahan yang sangat canggih. Pengolahan visual retina diuraikan oleh
otak, dan persepsi warna, kontras, kedalaman, dan bentuk berlangsung di
korteks.1,2
Retina merupakan jaringan neurosensoris yang terbentuk dari
perpanjangan sistem saraf pusat sejak embriogenesis. Retina berfungsi untuk
mengubah energi cahaya menjadi impuls listrik yang kompleks yang kemudian
ditransmisikan melalui saraf optik, chiasma optik, dan traktus visual menuju
korteks occipital sehingga menghasilkan persepsi visual. Bagian sentral retina
atau daerah makula sebagian besar terdiri dari fotoreseptor kerucut yang
digunakan untuk penglihatan sentral dan warna (penglihatan fotopik), sedangkan
bagian perifer retina sebagian besar terdiri dari fotoreseptor batang yang
digunakan untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).2,3
Ablasio retina (retinal detachment) adalah suatu keadaan terpisahnya
sel kerucut dan sel batang retina dari sel epitel pigmen retina. Pada keadaan
ini sel epitel pigmen masih melekat erat dengan membran Brunch. Sesungguhnya
antara sel kerucut dan sel batang retina tidak terdapat suatu perlengketan
struktural dengan koroid atau pigmen epitel, sehingga merupakan titik lemah
yang potensial untuk lepas secara embriologis. 1
Lepasnya retina atau sel kerucut dan batang dari koroid atau sel
pigmen epitel akan mengakibatkan gangguan nutrisi retina dari pembuluh darah
koroid yang bila berlangsung lama akan mengakibatkan gangguan fungsi
penglihatan yang menetap.1
B. Epidemiologi
Istilah “ablasio retina” (retinal
detachment) menandakan pemisahan retina sensorik dari epitel pigmen retina.
Terdapat tiga jenis utama ablasio retina, yaitu: ablasio retina regmatogenosa,
epitel retina traksi (tarikan), dan ablasio retina eksudatif.2
Insiden ablasio retina di Amerika
Serikat adalah 1:15.000 populasi dengan prevalensi 0,3%. Sumber lain menyatakan
bahwa insidens ablasio retina di Amerika Serikat adalah 12,5:100.000 kasus per
tahun atau sekitar 28.000 kasus per tahun.
Secara internasional, faktor penyebab ablasio retina terbanyak
adalah miopia 40-50%, operasi katarak (afakia, pseudofakia) 30-40%, dan trauma
okuler 10-20%. Ablasio retina lebih banyak terjadi pada usia 40-70 tahun, tetapi bisa
terjadi pada anak-anak dan remaja lebih banyak karena trauma.4
Ablasio retina regmatogenosa merupakan
ablasio retina yang paling sering terjadi. Sekitar 1 dari 10.000 populasi
normal akan mengalami ablasio retina regmatogenosa. Kemungkinan ini akan
meningkat pada pasien yang:
·
Memiliki
miopia tinggi;
·
Telah menjalani operasi katarak, terutama jika operasi
ini mengalami komplikasi kehilangan vitreus;
·
Pernah
mengalami ablasio retina pada mata kontralateral;
·
Baru
mengalami trauma mata berat.5
C.
Anatomi
Retina merupakan membran yang tipis, halus dan tidak berwarna,
tembus pandang. Yang terlihat merah pada fundus adalah warna koroid. Retina
terdiri dari macam-macam jaringan, jaringan saraf dan jaringan pengokoh yang
terdiri dari serat-serat Mueller, membrane limitans interna dan eksterna, serta
sel-sel glia.7
Pada kehidupan embrio, dari optic vesicle terbentuk optic cup,
di mana lapisan luar membentuk lapisan epitel pigmen dan lapisan dalam
membentuk lapisan dalam lainnya. Di antara kedua lapisan ini terdapat celah
potensial. Bila terjadi robekan di retina, maka cairan badan kaca akan melalui
robekan ini, masuk ke dalam celah potensial dan melepaskan lapisan batang dan
kerucut dari lapisan epitel pigmen, maka terjadilah ablasio retina. Keadaan ini
tidak boleh berlangsung lama, oleh karena lapisan batang dan kerucut mendapat
makanan dari kapiler koroid, sedang bagian-bagian lain dari retina mendapat
nutrisi dari pembuluh darah retina sentral, yang cabang-cabangnya
terdapat di dalam lapisan urat saraf.7
Retina menjalar ke depan dan makin ke depan, lapisannya berubah
makin tipis dan berakhir di ora serrata, di mana hanya didapatkan satu lapisan
nuklear. Makin ke perifer makin banyak batang daripada kerucut, batang-batang
itu telah mengadakan modifikasi menjadi tipis-tipis. Epitel pigmen dari retina
kemudian meneruskan diri menjadi epitel pigmen yang menutupi badan siliar dan
iris. 7
Di mana aksis mata memotong retina, terletak makula lutea. Di
tengah-tengahnya terdapat lekukan dari fovea sentralis. Pada funduskopi, tampak
makula lutea lebih merah dari sekitarnya dan pada tempat fovea sentralis
seolah-olah ada cahaya, yang disebut refleks fovea, yang disebabkan lekukan
pada fovea sentralis. Besar makula lutea 1-2 mm. Daerah ini daya penglihatannya
paling tajam, terutama di fovea sentralis. Struktur makula lutea: 7
1. Tidak ada serat saraf;
2. Sel-sel ganglion sangat
banyak dipinggir-pinggirnya, tetapi di makula sendiri tidak ada;
3. Lebih banyak kerucut
daripada batang dan telah bermodifikasi menjadi tipis-tipis. Di fovea sentralis
hanya terdapat kerucut.
Nasal dari makula lutea, kira-kira pada jarak 2 diameter papil
terdapat papilla nervi optisi, yaitu tempat di mana N II
menembus sklera. Papil ini hanya terdiri dari serabut saraf, tidak mengandung
sel batang dan kerucut sama sekali. Bentuk papil lonjong,
berbatas tegas, pinggirnya lebih tinggi dari retina sekitarnya. Bagian
tengahnya ada lekukan yang tampak agak pucat, besarnya 1/3 diameter papil, yang
disebut exkavasi fisiologis. Dari tempat inilah keluar arteri dan vena sentral
yang kemudian bercabang-cabang ke temporal dan ke nasal, juga ke atas dan ke
bawah.
Pada pemeriksaan funduskopi, dinding
pembuluh darah tidak dapat dilihat. Yang tampak pada pemeriksaan adalah kolom darah.
Arteri diameternya lebih kecil, dengan perbandingan a:v = 2:3. Warnanya lebih
merah, bentuknya lebih lurus-lurus, di tengahnya terdapat refleks cahaya. Vena
lebih besar, warna lebih tua, bentuk lebih berkelok-kelok.7
A. retina sentralis mengurus makanan
lapisan-lapisan retina sampai dengan membrana limitans eksterna. Di daerah
makula lutea, yang terutama terdiri dari sel batang dan sel kerucut tidak
terdapat cabang dari A. retina sentralis, oleh karena daerah ini mendapat
nutrisi dari kapiler koroid.7
Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel
retina,dan terdiri atas lapisan1 :
1)
Epitel pigmen retina(RPE) : terbentuk atas satu lapisan sel yang melekat
longgar pada retina kecuali di perifer(ora serata).
2) Fotoreseptor : merupakan
lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan
sel kerucut.
3) Membran limitan eksterna
yang merupakan membran ilusi.
4) Lapis nukleus luar :
merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang.Ketiga lapis diatas
avaskuler dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.
5) Pleksiform luar :
merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan
sel bipolar dan sel horizontal.
6) Nukleus dalam : merupakan
tubuh sel bipolar,sel horizontal dan sel Muller.Lapis ini mendapat metabolisme
dari arteri retina sentral.
7) Pleksiform dalam :
merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinaps sel bipolar,sel amakrin
dengan sel ganglion.
8) Sel
ganglion : merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.
9)
Serabut saraf : merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke saraf optik. Di
dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
10) Membran limitan interna : merupakan membrane
hialin antara retina dan badan kaca.
D. Patofisiologi
Ruangan potensial antara neuroretina dan epitel pigmennya sesuai
dengan rongga vesikel optik embriogenik. Kedua jaringan ini
melekat longgar, pada mata yang matur dapat berpisah :5
1. Jika
terjadi robekan pada retina, sehingga vitreus yang mengalami likuifikasi dapat
memasuki ruangan subretina dan menyebabkan ablasio progresif (ablasio
regmatogenosa).
2. Jika
retina tertarik oleh serabut jaringan kontraktil pada permukaan retina,
misalnya seperti pada retinopati proliferatif pada diabetes mellitus (ablasio
retina traksional).
3.
Walaupun jarang terjadi, bila cairan berakumulasi dalam ruangan subretina
akibat proses eksudasi, yang dapat terjadi selama toksemia pada kehamilan
(ablasio retina eksudatif)
Ablasio retina idiopatik (regmatogen) terjadinya selalu
karena adanya robekan retina atau lubang retina. Sering terjadi pada miopia,
pada usia lanjut, dan pada mata afakia. Perubahan yang merupakan faktor
prediposisi adalah degenerasi retina perifer (degenerasi kisi-kisi/lattice
degeration), pencairan sebagian badan kaca yang tetap melekat pada daerah
retina tertentu, cedera, dan sebagainya.12
Perubahan degeneratif retina pada miopia dan usia lanjut
juga terjadi di koroid. Sklerosis dan sumbatan pembuluh darah koroid senil akan
menyebabkan berkurangnya perdarahan ke retina. Hal semacam ini juga bisa
terjadi pada miopia karena teregangnya dan menipisnya pembuluh darah retina.
Perubahan ini terutama terjadi di daerah ekuator, yaitu tempat terjadinya 90% robekan
retina. Terjadinya degenerasi retina pada mata miopia 10 sampai 15 tahun lebih
awal daripada mata emetropia. Ablasi retina delapan kali lebih sering terjadi
pada mata miopia daripada mata emetropia atau hiperopia. Ablasi retina terjadi
sampai 4% dari semua mata afakia, yang berarti 100 kali lebih sering daripada
mata fakia.12
Terjadinya sineresis dan pencairan badan kaca pada mata
miopia satu dasawarsa lebih awal daripada mata normal. Depolimerisasi
menyebabkan penurunan daya ikat air dari asam hialuron sehingga kerangka badan
kaca mengalami disintegrasi. Akan terjadi pencairan sebagian dan ablasi badan
kaca posterior. Oleh karenanya badan kaca kehilangan konsistensi dan struktur
yang mirip agar-agar, sehingga badan kaca tidak menekan retina pada epitel
pigmen lagi. Dengan gerakan mata yang cepat, badan kaca menarik perlekatan
vireoretina. Perlekatan badan kaca yang kuat biasanya terdapat di daerah
sekeliling radang atau daerah sklerosis degeneratif. Sesudah ekstraksi katarak
intrakapsular, gerakan badan kaca pada gerakan mata bahkan akan lebih kuat
lagi. Sekali terjadi robekan retina, cairan akan menyusup di bawah retina
sehingga neuroepitel akan terlepas dari epitel pigmen dan koroid.12
E.
Klasifikasi
Klasifikasi ablasio retina berdasarkan etiologinya, terdiri atas :1
1. Ablasio retina
regmatogenosa
Pada ablasio retina regmatogenosa dimana ablasio terjadi akibat adanya
robekan pada retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel
dengan retina. Terjadi pendorongan retina oleh badan kaca cair (fluid vitreous)
yang masuk melalui robekan atau lubang pada retina ke rongga subretina sehingga
mengapungkan retina dan terlepas dari lapis epitel pigmen koroid.
Ablasio retina akan memberikan gejala
terdapatnya gangguan penglihatan yang kadang-kadang terlihat sebagai tabir yang
menutup. Terdapatnya riwayat adanya pijaran api (fotopsia) pada lapangan
penglihatan.
Ablasio retina yang berlokalisasi di daerah
supratemporal sangat berbahaya karena dapat mengangkat makula. Penglihatan akan
turun secara akut pada ablasio retina bila dilepasnya retina mengenai makula
lutea.
Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat
retina yang terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah di atasnya dan
terlihat adanya robekan retina berwarna merah.
Bila bola mata bergerak akan terlihat retina yang lepas (ablasio)
bergoyang. Kadang-kadang terdapat pigmen di dalam badan kaca. Pada pupil
terlihat adanya defek aferen pupil akibat penglihatan menurun. Tekanan bola
mata rendah dan dapat meninggi bila telah terjadi neovaskular glaukoma pada
ablasio yang telah lama.
2. Ablasio retina tarikan atau traksi
Pada ablasio ini lepasnya jaringan retina terjadi akibat tarikan jaringan
parut pada badan kaca yang akan mengakibatkan ablasio retina dan penglihatan
turun tanpa rasa sakit.
Pada badan kaca terdapat jaringan fibrosis
yang dapat disebabkan diabetes mellitus proliferatif, trauma dan perdarahan
badan kaca akibat bedah atau infeksi.
3. Ablasio retina eksudatif
Ablasio retina eksudatif adalah ablasio yang terjadi akibat tertimbunnya
eksudat di bawah retina dan mengangkat retina. Penimbunan cairan subretina
sebagai akibat keluarnya cairan dari pembuluh darah retina dan koroid
(ekstravasasi). Hal ini disebabkan penyakit koroid. Pada ablasio tipe ini
penglihatan dapat berkurang dari ringan sampai berat. Ablasio ini dapat hilang
atau menetap bertahun-tahun setelah penyebabnya berkurang atau hilang.
F.
Diagnosis1,4,5,8,9,10
Diagnosis ablasio retina ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan penunjang, sebagai berikut :
1. Anamnesis
Gejala yang sering dikeluhkan pasien,
adalah:
-
Floaters (terlihat benda melayang-layang), yang terjadi karena
adanya kekeruhan di vitreus oleh adanya darah, pigmen retina yang lepas atau
degenerasi vitreus itu sendiri.
-
Fotopsia/ light flashes (kilatan cahaya) tanpa adanya cahaya
di sekitarnya, yang umumnya terjadi sewaktu mata digerakkan dalam keremangan
cahaya atau dalam keadaan gelap.
-
Penurunan tajam penglihatan. Pasien mengeluh penglihatannya
sebagian seperti tertutup tirai yang semakin lama semakin luas. Pada keadaan
yang telah lanjut dapat terjadi penurunan tajam penglihatan yang lebih berat.
2. Pemeriksaan
oftalmologi
-
Pemeriksaan visus, dapat terjadi penurunan
tajam penglihatan akibat terlibatnya makula lutea ataupun terjadi
kekeruhan media penglihatan atau badan kaca yang menghambat sinar masuk. Tajam penglihatan akan sangat menurun bila makula lutea ikut terangkat.
-
Pemeriksaan lapangan pandang, akan terjadi lapangan pandang
seperti tertutup tabir dan dapat terlihat skotoma relatif sesuai dengan
kedudukan ablasio retina, pada lapangan pandang akan terlihat pijaran api
seperti halilintar kecil dan fotopsia.
-
Pemeriksaan funduskopi, yaitu salah satu cara terbaik untuk
mendiagnosis ablasio retina dengan menggunakan binokuler indirek oftalmoskopi.
Pada pemeriksaan ini ablasio retina dikenali dengan hilangnya refleks fundus
dan pengangkatan retina. Retina tampak keabu-abuan yang menutupi gambaran
vaskuler koroid. Jika terdapat akumulasi cairan bermakna pada ruang subretina,
didapatkan pergerakkan undulasi retina ketika mata bergerak. Suatu robekan pada
retina terlihat agak merah muda karena terdapat pembuluh koroid dibawahnya.
Mungkin didapatkan debris terkait pada vitreus yang terdiri dari darah dan
pigmen atau ruang retina dapat ditemukan mengambang bebas.
3. Pemeriksaan
Penunjang
- Pemeriksaan
laboratorium dilakukan untuk mengetahui adanya penyakit penyerta
antara lain glaukoma, diabetes mellitus, maupun kelainan darah.
- Pemeriksaan
ultrasonografi, yaitu ocular B-Scan ultrasonografi juga digunakan
untuk mendiagnosis ablasio retina dan keadaan patologis lain yang menyertainya
seperti proliverative vitreoretinopati, benda asing intraokuler. Selain itu
ultrasonografi juga digunakan untuk mengetahui kelainan yang menyebabkan
ablasio retina eksudatif misalnya tumor dan posterior skleritis.
- Scleral
indentation
- Fundus
drawing
- Goldmann
triple-mirror
- Indirect
slit lamp biomicroscopy
G.
Penatalaksanaan
Prinsip Penatalaksanaan pada ablasio retina adalah untuk
melekatkan kembali lapisan neurosensorik ke lapisan epitel pigmen retina.
Penanganannya dilakukan dengan pembedahan, pembedahan ablasio retina
dapat dilakukan dengan cara:6,10,11
1. Retinopeksi
pneumatik
Retinopati pneumatik merupakan cara yang paling banyak pada
ablasio retina regmatogenosa terutama jika terdapat robekan tunggal pada
superior retina. Teknik pelaksanaan prosedur ini adalah dengan menyuntikkan
gelembung gas ke dalam vitreus. Gelembung gas ini akan menutupi robekan retina.
Jika robekan dapat ditutupi oleh gelembung gas, cairan subretinal akan
menghilang 1-2 hari. Robekan retina dapat juga dilekatkan dengan kryopeksi
sebelum balon disuntikkan. Pasien harus mempertahankan posisi head precise
selama 7-10 hari untuk meyakinkan gelembung terus menutupi robekan retina.
2.
Scleral buckle
Metode ini paling banyak digunakan pada ablasio retina regmatogenosa
terutama tanpa disertai komplikasi lainnya. Ukuran
dan bentuk sabuk yang digunakan tergantung lokasi dan jumlah robekan retina.
Sabuk ini biasanya terbuat dari spons silikon atau silikon
padat.
Pertama-tama dilakukan kryopeksi atau laser untuk memperkuat perlengketan
antara retina sekitar dan epitel pigmen retina. Sabuk dijahit mengelilingi
sklera sehingga terjadi tekanan pada robekan retina sehingga terjadi penutupan
pada robekan tersebut. Penutupan retina ini akan menyebabkan cairan subretinal
menghilang secara spontan dalam waktu 1-2 hari.
3. Vitrektomi
Vitrektomi merupakan cara yang paling banyak digunakan pada
ablasio akibat diabetes, ablasio regmatogenosa yang disertai traksi vitreus
atau hemoragik vitreus. Cara pelaksanaannya yaitu dengan membuat insisi kecil
pada bola mata kemudian memasukkan instrumen hingga ke cavum melalui pars
plana. Setelah itu pemotongan vitreus dengan pemotong vitreus. Teknik dan
instrumen yang digunakan tergantung tipe dan penyebab ablasio.
H. Diagnosis Banding
-
Retinoschisis degeneratif, yaitu degenerasi
peripheral tipikal sering ditemukan pada orang dewasa, berlanjut dan meninggi
2-3 mm posterior ke ora serrata. Daerah yang degenerasi tampak adanya gelembung
dan paling mudah diamati adanya depresi skleral. Kavitas kistoid pada lapisan
pleksiform luar mengandung hyalorinidase-mukopolisakarida sensitif. Komplikasi
yang diketahui dari degenerasi kistoid yang tipikal adalah koalesensi dan
ekstensi kavitas dan peningkatan kearah retinoskisis degenerasi tipikal. Gejala
fotopsia dan floaters tidak ada karena tidak ada traksi vitreoretinal. Defek
lapangan pandang jarang. 10,11
-
Choroidal detachment, gejala fotopsia dan
floaters tidak ada karena tidak ada traksi viteroretinal. Defek lapangan
pandang ada pada mata dengan detachment choroidal yang luas.10
I. Komplikasi
Penurunan ketajaman penglihatan dan kebutaan merupakan
komplikasi yang paling umum terjadi pada ablasio retina. Penurunan penglihatan
terhadap gerakan tangan atau persepsi cahaya adalah komplikasi yang sering dari
ablasio retina yang melibatkan makula.4
Jika retina tidak berhasil dilekatkan kembali dan pembedahan mengalami
komplikasi, maka dapat timbul perubahan fibrotik pada vitreous (vitreoretinopati
proliferatif, PVR). PVR dapat menyebabkan traksi pada retina dan ablasio
retina lebih lanjut.2,5
J. Prognosis
Prognosis tergantung luasnya robekan retina, jarak waktu
terjadinya ablasio, diagnosisnya dan tindakan bedah yang dilakukan.12
SUMBER:
Gregory
Luke Larkin.Retinal Detachment.EMedicine [Online] Available from : http://www.emedicine.com/emerg/byname/Retinal-Detachment.htm
. Accessed: 15/4/2008
0 komentar :
Posting Komentar